Equipment failure: conducts of nurses and implications for patient safety / Fallas de equipos: conducta de los enfermeros e implicaciones para la seguridad del paciente / Falhas de equipamentos: condutas dos enfermeiros e implicações na segurança do paciente

ABSTRACT Objectives: To identify equipment failures during handling by nurses and analyze the conduct of the professionals when these failures occur. Methods: Descriptive, exploratory and qualitative study, whose field was the intensive care unit of a public institution, and the participants were day nurses that worked providing direct care to patients. Data were produced in 2014 through systematic observation and interviews and were examined with thick description and content analysis. Results: The outcomes evinced the inadequate functioning of infusion bombs, users' errors related to the design of equipment and problems with batteries of artificial fans. These failures related to the management of equipment in the unit. Final considerations: It is necessary to strengthen the monitoring systems of safety conditions of equipment in intensive nursing care to prevent incidents.

RESUMEN Objetivo: Identificar las fallas de equipos mientras son utilizados por enfermeros, y analizar sus conductas ante tales fallas. Método: Estudio descriptivo-exploratorio, cualitativo, realizado en la Unidad de Terapia Intensiva de una institución pública. Participaron enfermeros de turno diurno, actuantes en la atención directa del paciente. Los datos fueron obtenidos en el año 2014 a través de observación sistemática y entrevista. Posteriormente, fueron sometidos a análisis por descripción densa y de contenido. Resultados: Se evidenció funcionamiento inadecuado de bombas de infusión, errores del usuario relacionados al diseño del equipo, problemas con baterías de ventiladores artificiales. Las fallas identificadas están relacionadas a la gestión de los equipos de la unidad. Consideraciones finales: Es necesario fortalecer los sistemas de vigilancia en las condiciones de seguridad de equipos en el cuidado intensivo de enfermería, a fin de prevenir la ocurrencia de incidentes.

RESUMO Objetivo: Identificar as falhas dos equipamentos durante o seu manejo pelo enfermeiro e analisar suas condutas diante de tais falhas. Método: Pesquisa descritivo-exploratória, qualitativa, cujo campo foi a Unidade de Terapia Intensiva de uma instituição pública, e os participantes, enfermeiros diurnos atuantes na assistência direta ao paciente. Os dados foram produzidos no ano de 2014, por meio de observação sistemática e entrevista, e posteriormente submetidos a análise por descrição densa e de conteúdo. Resultados: Evidenciaram-se o funcionamento inadequado de bombas infusoras, os erros do usuário relacionados ao desenho do equipamento e problemas com baterias de ventiladores artificiais. Essas falhas identificadas têm relação com a gestão dos equipamentos da unidade. Considerações finais: É preciso fortalecer os sistemas de vigilância das condições de segurança dos equipamentos no cuidado intensivo de enfermagem, a fim de se prevenir a ocorrência de incidentes.

Violations of nurses in the use of equipment in intensive care / Violaciones en el uso de equipo por las enfermeras en la unidad de terapia intensiva / Violações no uso de equipamentos por enfermeiros na terapia intensiva

ABSTRACT Objective: to identify situations of violation in the use of equipment by nurses in the intensive care unit and analyze their implications on patient safety. Method: a descriptive field study with qualitative approach was carried out from March to December 2014, with the use of James Reason's violation concept. The participants were nurses from the day shift, working in direct care at an intensive care unit of a federal hospital. Data production was carried out through systematic observation and interviews, and were analyzed based on thick description of scenes and content of responses. Results: violations in planning care regarding the checking of the equipment functioning before its use and alarms were found, when nurses disconnect them to reduce the effects caused by the overload of noise on the team. Conclusion: the situations reported compromise safety and cause serious risks to patients. Therefore, implementation of strategies to promote a safety culture is required.

RESUMEN Objetivo: identificar situaciones de violación en la utilización de equipos por enfermeros en la unidad de terapia intensiva; y analizar sus implicaciones en la seguridad del paciente. Método: investigación de campo, descriptiva, con abordaje cualitativo, realizada de marzo a diciembre de 2014, con aplicación del concepto de violación de James Reason. Los participantes fueron enfermeros del período diurno, actuantes en la atención directa en la Unidad de Terapia Intensiva de un hospital federal. La producción de datos ocurrió a través de la observación sistemática y de entrevistas, analizados con base en la descripción densa de las escenas y en el contenido de las respuestas. Resultados: hay violaciones de la planificación de la asistencia cuanto a la verificación del funcionamiento del equipo previo a su utilización; y cuanto a los alarmes, cuando las enfermeras los desligan para atenuar los efectos de la sobrecarga sonora sobre la equipe. Conclusión: las situaciones registradas comprometen la seguridad y causan serios riesgos a los pacientes, siendo necesario aplicar estrategias que promuevan la cultura de seguridad.

RESUMO Objetivo: identificar situações de violação no uso de equipamentos por enfermeiros na unidade de terapia intensiva e analisar suas implicações quanto à segurança do paciente. Método: pesquisa de campo, descritiva, com abordagem qualitativa, realizada de março a dezembro de 2014, com aplicação do conceito de violação de James Reason. Os participantes foram enfermeiros do período diurno, atuantes na assistência direta na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital federal. A produção dos dados se deu através da observação sistemática e entrevistas, analisados com base na descrição densa das cenas e no conteúdo das respostas. Resultados: há violações do planejamento da assistência quanto à verificação do funcionamento do equipamento prévio a sua utilização e quanto aos alarmes, quando as enfermeiras os desligam para atenuar os efeitos da sobrecarga sonora sobre a equipe. Conclusão: as situações registradas comprometem a segurança e causam sérios riscos aos pacientes, sendo necessário aplicar estratégias que promovam uma cultura de segurança.

Slips, lapses and mistakes inthe use of equipment by nurses in an intensive care unit / Deslices, lapsos y engaños en el uso de equipos por enfermeros en la unidad de cuidados intensivos / Deslizes, lapsos e enganos no uso de equipamentos por enfermeiros na Unidade de Terapia Intensiva

Abstract OBJECTIVE Toidentify the occurrence of errors in the use of equipment by nurses working in intensive careandanalyzing them in the framework of James Reason's theory of human error. METHOD Qualitative field study in the intensive care unit of a federal hospital in the city of Rio de Janeiro. Observation and interviews were conductedwith eight nurses, from March to December 2014. Content analysis was used for the interviews, as well as the description of the scenes observed. RESULTS Lapses of memory and attention were identified in the handling of infusion pumps, as well as planning failures during the programming of monitors. CONCLUSION Errors cause adverse events that compromise patient safety. The authors propose creation of an instrument for daily checking of equipment, with checks throughout the work process in the programming of infusion pumps and monitors, in order to reduce failures and memory lapses.

Resumen OBJETIVO Identificar la ocurrencia de errores en la utilización de equipos por enfermeros que actúan en cuidados intensivos, analizándolos a la luz de la teoría del error humano de James Reason. MÉTODO Investigación de campo, cualitativa en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital federal de Río de Janeiro. Se llevó a cabo la observación y entrevista con ocho enfermeros, de marzo a diciembre de 2014. Se aplicó análisis de contenido en las entrevistas y descripción densa en las escenas observadas. RESULTADOS Se identificaron fallos de memoria y atención en el manejo de las bombas de infusión y fallos de planificación durante la programación de los monitores. CONCLUSIÓN Los errores causan eventos adversos que comprometen la seguridad del paciente. Se propone un instrumento de verificación diaria de los equipos, con chequeos a lo largo del proceso laboral de la programación de las bombas de infusión y monitores, a fin que reducir los fallos y olvidos.

Resumo OBJETIVO Identificar a ocorrência de erros na utilização de equipamentos por enfermeiros que atuam na terapia intensiva, analisando-os à luz da teoria do erro humano de James Reason. MÉTODO Pesquisa de campo, qualitativa, na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital federal do Rio de Janeiro. Realizou-se observação e entrevista com oito enfermeiros, de março a dezembro de 2014. Aplicou-se análise de conteúdo nas entrevistas e descrição densa nas cenas observadas. RESULTADOS Identificaram-se falhas de memória e de atenção no manuseio das bombas infusoras e falhas de planejamento durante a programação dos monitores. CONCLUSÃO Os erros causam eventos adversos que comprometem a segurança do paciente. Propõe-se um instrumento de verificação diária dos equipamentos, com checagens ao longo do processo de trabalho da programação das bombas infusoras e monitores, no intuito de reduzir as falhas e esquecimentos.